Servicio Odontológico Solidario del Colegio de Odontólogos de Entre Ríos
Artículo 1°)
a)El COER ASISTE reconocerá las coberturas establecidas sólo si se han cumplimentado las condiciones requeridas en las Normas Generales y en este Reglamento así como, en lo sucesivo, las que establezca incorporar a éste el Consejo Directivo, como ente responsable del funcionamiento del Servicio;
b) El COER ASISTE sólo reconocerá como incorporados al Sistema a los Destinatarios Titulares y Familiares que se hallen registrados en la Ficha de Evaluación del Grupo Familiar la que, en carácter de Declaración Jurada, deberá ser cumplimentada obligatoriamente por cada Destinatario Titular de acuerdo a lo establecido por los artículos 5°, 21° y 22° de las Normas Generales;
c) El COER ASISTE sólo reconocerá como Beneficiario(s) a quien(es) esté(n) instituído(s) como tal(es) por el Destinatario Titular en la Ficha de Institución de Beneficiario la que deberá ser cumplimentada obligatoriamente por él, de acuerdo al Art.22° y
concordantes de las Normas Generales;
d) Será obligatorio para el Destinatario Titular y de su exclusiva responsabilidad el mantener actualizados los datos de los integrantes del grupo familiar (incorporaciones, bajas, modificaciones, correcciones) y los cambios de quien(es) haya instituído como Beneficiario(s) comunicándolos debidamente y de inmediato, por un medio fehaciente, al COER ASISTE, de acuerdo al Art.22° y concordantes de las Normas Generales.
Artículo 2°:El COER ASISTE abonará la cobertura autorizada a quien(es) esté(n) instituído(s) como Beneficiario(s);
Artículo 3°: Si, por alguna razón de peso -fallecimiento, incapacidad extrema, pérdida del vínculo con el Destinatario Titular, ausencia a gran distancia, desaparición, prisión, etc.- no existiera o no se pudiera ubicar o no se pudiera contar con el Beneficario instituído, el COER ASISTE, en uso de sus facultades y previa consulta con las autoridades de a Institución y con sus asesores, podrá recomendar para cumplir con su finalidad solidaria y de acuerdo con la premura o características del caso:
a) Se abone la cobertura, bajo recibo, al Destinatario Titular y/o, en su caso, al Destinatario Familiar cónyuge o concubino registrado, siempre que mantenga el vínculo;
b) Se abone la cobertura, bajo recibo, a quien(es) acredite(n) ser familiar(es) directo(s) y partícipe(s) evidente(s) en la situación;
c) Se abone la cobertura, bajo recibo, en situación de excepción, a la(s) persona(s) allegada(s) que tengan(n) o haya(n) tenido a su cuidado y por su especial relación al Destinatario por el cual se paga;
d) Se deposite el importe de la cobertura en el juicio universal correspondiente.
El COER ASISTE se reserva el derecho de recomendar al Consejo Directivo, en caso de no hallarse la forma de cumplir con su finalidad solidaria y luego de un tiempo prudencial que dé evidencia de la imposibilidad de hacerlo, destine los fondos inherentes como recurso del Sistema, de acuerdo al artículo 14°, inciso f), de las Normas Generales.
Artículo 4°:La sentencia pasada en autoridad de cosa juzgada en juicio de divorcio vincular, determinará la caducidad automática de la condición de Destinatario Familiar del cónyuge quien carecerá del derecho de solicitar el otorgamiento de la cobertura instituida en el presente Sistema.;
Artículo 5°:
a) Las situaciones en las que una persona puede encontrar comprometida su vida y/o funciones fundamentales son de diverso origen y pueden manifestarse en cual quiera de sus órganos, aparatos o sistemas. En todas ellas, siempre, hay elementos clínicos, parámetros de laboratorio, estudios complemnetarios por imágenes, funcionales, histoquímicos, genéticos, etc., que han de evidenciar el estado crítico y que serán requeridos y deberán ser cumplimentados para demostrarlas y posibilitar el otorgamiento de la cobertura, por ello,
b) Se hace necesario, entonces, establecer un diagnóstico lo más preciso posible y el pronóstico correspondiente que justifiquen, a juicio de las autoridades del COER ASISTE, el tratamiento que origina la petición de la cobertura.
Artículo 6°)Para cumplimentar los postulados del artículo 5°, quien solicite la cobertura contará con un lapso de hasta treinta (30) días corridos desde que hubieran sido efectuados el diagnóstico y el pronóstico e iniciado o no el tratamiento del cuadro que afecta al Destinatario, por parte de quienes lo asisten, o con un lapso no mayor a los treinta(30) días corridos si el Destinatario, por la gravedad y/o urgencia del cuadro, y estuviera bajo tratamiento;
Artículo 7°: Vencidos los plazos aludidos en el artículo 6° de este Reglamento sin que se haya recibido la solicitud fehaciente, cesa la posibilidad de solicitar la cobertura.No obstante, cuando, a juicio de la autoridades del COER, existieran causas o razones valederas que justifiquen la presentación tardía o a destiempo de la solicitud -dentro de lo razonable- estas podrán decidir si corresponde la consideración de la misma.
Artículo 8°:La solicitud de cobertura deberá ser presentada, por un medio fehaciente, ante la Delegación Departamental correspondiente, consignando:
a) Los datos personales del Destinatario;
b) La relación de parentesco si se trata de Destinatario Familiar;
c) La condición de Beneficiario Instituído si fuere quien gestiona;
d) La historia clínica completa y detallada que dé cuenta de la importancia y/o de la gravedad del cuadro, su origen, pronóstico y posible tratamiento así como toda otra consideración que fuera menester registrar en ella;
e) Las imágenes, exámenes y estudios de laboratorio inherentes al cuadro que complementen la documentación anteriormente citada;
f) Todo los otros datos, elementos o requisitos que solicite el COER ASISTE.
Artículo 9°:El COER ASISTE podrá requerir cuantas veces lo estime necesario la cumplimentación de los requisitos establecidos en los puntos d), e) y f) del artículo 8°.Para ello, podrá designar profesional(es) que lo asesore(n) dando cuenta a la Mesa Ejecutiva y, por su intermedio, al Consejo Directivo;
Artículo 10°:El COER ASISTE podrá disponer la no autorización, la suspensión o la devolución del pago de la cobertura, según fuera la situación, en caso de:
a) Dilatarse injustificadamente, a juicio de sus autoridades, la presentación de lo que se haya requerido referente al cuadro de situación o condición;
b) Estimar "prima facie" la no existencia de un compromiso cierto para la vida y/o funciones fundamentales;
c) Estimar que ha habido falseamiento de datos, condición o situación;
d) Conocer sobre cambio de situación o de condición del Destinatario no declarada;
e) No disponer de fondos suficientes ;
Artículo 11°:El COER ASISTE se reserva el derecho de designar, en cualquier momento, profesional(es) que asesore(n) o informe(n) y/o compruebe(n) la condición invocada para solicitar la cobertura, estando el Destinatario obligado a someterse a los exámenes y procedimientos que el(los) designado(s) disponga(n).
Recibido el respectivo informe por parte del(de los) profesional(es) designado(s), el COER ASISTE resolverá el otorgamiento, supresión o continuación del pago de la cobertura así como la iniciación de los trámites legales y/o sancionatorios y/o resarcitorios que correspondan.
En caso de comprobarse falsedad o modificación no declarada al COER ASISTE de la condición o situación invocada, los gastos que demande la realización de los actos consignados en los párrafos anteriores serán a exclusivo cargo del Destinatario Titular y/o, en su caso, del Destinatario Familiar cónyuge o concubino y/o del Beneficiario instituído.
Artículo 12°:El COER ASISTE podrá designar profesiona(es) o junta médica que lo informe(n) sobre la evolución del cuadro en similares condiciones que las estipuladas en el artículo 11°.
Artículo 13°:
a) Según lo establece el artículo 3° de las Normas Generales, el COER ASISTE:
1) Cubrirá los casos de asistencia allí previstos cuando sean solicitados de la manera establecida en este Reglamento, circunstancia que se admitirá sólo una vez por período de año calendario por grupo familiar (incluído, en él, al Destinatario Titular) y, además,
2) Abonará, solamente, el importe correspondiente a una (1) cobertura por grupo familiar (incluído, en él, al Destinatario Titular) cualesquiera fueran la(s) persona(s) afectada(s) del mismo así como,
3) Pagará, únicamente, el monto correspondiente a una (1) cobertura aunque el cuadro que afectare a la(s) persona(s) del grupo familiar (incluído, él, al Destinatario Titular) abarcare múltiples daños o patologías.
b) Cuando, en un grupo familiar cubierto por el Servicio, los cónyuges o quienes están unidos por una relación de pareja estable, fueran, ambos, odontólogos Destinatarios Titulares, los beneficios se computarán independientemente para cado uno de ellos y no serán acumulativos para los otros Destinatarios que integran el agrupamiento.
Artículo 14°:El Consejo Directivo, de acuerdo a las facultades que posee, es el organismo encargado de interpretar y aplicar las Normas Generales y el Reglamento y de resolver los casos y situaciones del COER ASISTE ya que las resoluciones de la Comisión Administradora, por ser "ad-referendum" del mismo, tienen el carácter de recomendaciones.
Artículo 15°:
a) Las Delegaciones Departamentales serán, en sus respectivas zonas, los agentes naturales y supervisores delegados del Consejo Directivo a los efectos de vehiculizar los trámites emergentes de una situación, verificar el cumplimiento de los requisitos prescriptos y de las Normas y el Reglamento del COER ASISTE, estando sometidas sus acciones, en todos los casos, al Consejo Directivo o, en su defecto, a la Mesa Ejecutiva;
b) En situaciones especiales, el Consejo Directivo o la Mesa Ejecutiva podrán designar taxativamente a persona o personas para que cumplan tales funciones por un lapso determinado, sujetas a sus directivas en todos los casos, debiendo la Delegación Departamental prestarle apoyo total y la colaboración necesaria;
c) En situaciones especiales en que el COER ASISTE (dando cuenta a la Mesa Ejecutiva y, por su intermedio, al Consejo Directivo) designe profesional(es) para que lo asesore(n), informe(n) o controle(n) sobre caso(s) o situación(es) producida(s) en alguna Delegación Departamental, ésta deberá prestarle(s) su apoyo total y la colaboración necesaria para el cumplimiento de las delicadas funciones que se le(s) encomendara(n).
Artículo 16°:Las resoluciones del COER ASISTE son irrecurribles;
Artículo 17°:Se considerará falta grave:
a) La conducta del Destinatario Titular que incurra en falseamiento de datos, condiciones o situaciones, encaminados a inducir a error a las autoridades del COER ASISTE o a producir deterioro al patrimonio del servicio debiendo ser sometido a juzgamiento por el Tribunal de Honor del Colegio de conformidad con lo dispuesto en la ley de creación del COER y en el Código de Etica y
b) La autoría o coparticipación en tales hechos del Destinatario Familiar cónyuge o concubino o de(los) Beneficiario(s) instituído(s) debiendo el Consejo Directivo disponer la instrucción del procedimiento sumario tendiente a determinar su responsabilidad.
En ambos casos, de comprobarse su existencia, se podrá decidir:
1) Aplicar al Destinatario Titular, además de la sanción ética que corresponda, una multa de quinientos(500) Solidarios si ha percibido el total de la cobertura o, en su caso, proporcional al dinero percibido indebidamente y/o
2) Requerir el reintegro, por parte del(los) Beneficiario(s), de los importes abonados y/o de los gastos ocasionados con su valor actualizado y, de existir imposibilidad por parte de éste -a juicio del Consejo Directivo-, requerirlo del Destinatario Titular y/o, en su caso, del Destinatario Familiar cónyuge o concubino caso, este último, en que regirá lo dispuesto en el artículo 11° y/o.
3) Excluir del COER ASISTE al Destinatario Titular suspendido, a los Destinatarios Familiares y al(a los) Beneficiario(s) estableciendo la prohibición, mientras dure la sanción, de participar en cualquier condición o categoría del
Servicio y, en caso de reiterarse una situación similar, proceder a su exclusión definitiva en cualquier condición o categoría del mismo y/o.
4) Iniciar las acciones legales que correspondan contra el Beneficiario y/o el Destinatario Titular y/o el Destinatario Familiar cónyuge o concubino, según corresponda.
Artículo 18°:La conducta de los miembros de las Delegaciones Departamentales, Consejo Directivo y Comisión Administradora intervinientes en los casos comprendidos en los párrafos anteriores, será juzgada igualmente por el Tribunal de Honor cuando exista la presunción de que tenían conocimiento de la anomalía y no la hicieron saber al Consejo Directivo, procedindose de igual modo -más las acciones legales que pudieran corresponder- si incurrieran en autoría o coparticipación o falseamiento de datos, condiciones o situaciones, encaminados a inducir a error a las autoridades del COER ASISTE o a producir deterioro al patrimonio del servicio.
Artículo 19°:En los casos en que no se procediera a reintegrar las sumas abonadas y/o a pagar toda otra que corresponda, procederá la interposición de las acciones resarcitorias e indemnizatorias legales tendientes a resguardar la integridad del patrimonio del COER ASISTE.
Artículo 20°
:De acuerdo a los artículos 21°, 22° y 23° de las Normas Generales y al artículo 1° incisos b), c) y d), de este Reglamento, el COER ASISTE entregará al Destinatario Titular que haya cumplimentado debidamente los requisitos establecidos, una Constancia de que él y su grupo familiar -registrados en la Ficha de Evaluación, presentada en carácter de Declaración Jurada- están comprendidos en el Servicio así como quien(es) reviste(n) el carácter de Beneficiario(s), según lo instituído en la Ficha correspondiente.
Artículo 21°:Todo cambio en la composición del grupo familiar (incorporaciones, bajas, modificaciones, correcciones) o de Beneficiario(s) deberá ser solicitado por el Destinatario Titular, por un medio fehaciente, ante la Delegación Departamental de su domicilio, adjuntando la Constancia que le fuera entregada, oportunamente, a fin de que sea remitida al COER ASISTE para que lo registre, retornándola, luego.